Melasma, saiba como tratar!

Aquelas machas escurecidas na pele te incomodam? 


Veja como cuidar do melasma com Jana Torres, enfermeira cosmetologista da Clínica de Medicina e Estética Magistral.


Para começar é preciso uma avaliação bem feita, dessa forma pode-se prevê o quanto a pigmentação da pele, provocada pelo melasma, pode diminuir. Mas, cuidado: “O sol estimula a pigmentação do melasma, fazendo as manchas escurecerem cada vez mais”, alerta Jana. Esse problema é causado por disfunções hormonais, ocorridas durante a gravidez, por problema de ovário micropolicisto, dentre outros.  Por isso a importância de um acompanhamento médico, com ginecologista ou endocrinologista. Após a avaliação do caso, o clareamento da pele é feito pela associação de produtos com ação despigmentantes de uso home care diário, associados a peelings ( químico ou mecânico) realizados na Clínica Magistral, que variam de superficiais a profundos, dependendo do tipo de pele. O melasma não tem cura 100%,mas com um tratamento personalizado os resultados podem ser excelentes!

Tratamento do Melasma com Ativos Clareadores

A despigmentação com tratamentos medicamentosos dependerá do tipo de intensidade da hiperpigmentação. Ribeiro (2004) considera que quanto mais superficiais forem as manchas, melhores serão os resultados obtidos com o uso de cosméticos.

Maeda e Fukuda (1991) consideram que a despigmentação cutânea dá-se por:

· inibição de tirosinase, enzima chave na síntese de melanina;
· diminuição dos melanócitos funcionais;
· supressão de reações inflamatórias, tais como o eritema, que ocorre após exposição ao UV;
· uso de alguns antioxidantes de precursores da melanina na reação de melanogenese;
· esfoliação dos queratinócitos carregados de melanina.

Durante o uso de um ativo despigmentante, é importante diminuir a penetração dos raios ultravioletas, utilizando filtros solares com Fator de Proteção Solar – FPS alto ou muito alto.
A hidroquinona é um dos ativos mais conhecidos, desde 1961, em cloasma, melasma, sardas, manchas senis e outras hiperpigmentações. A aplicação tópica de hidroquinona produz despigmentação reversível na pele, pela inibição da oxidação enzimática da tirosina em DOPA; inibição da síntese de DNA e RNA, pelo melanócito; decomposição da parte da melanina formada; e outro processo metabólico dos melanócitos, segundo Zhai e Maibach (2001), é que, de forma lenta, pode degradar os melanócitos e destruí-los, daí seu efeito citotóxico.

Altas concentrações, usadas por períodos longos, podem produzir ocronose, mesmo depois do tratamento ser descontinuado. A etiologia da ocronose exógena induzida, por esse produto, não está esclarecida, segundo Katz (1995).

A hidroquinona é um agente muito eficaz para a despigmentação da pele, mas sua eficácia pode ser modificada quando outras substâncias são usadas concomitantemente. O uso associado da tretinoína e AHAs aumenta a penetração e, conseqüentemente, sua atividade. Nesse caso, Brody (2000) afirma que os médicos buscam a eliminação da discromia e, em vez da melhora apenas parcial, os agentes potencializadores (por exemplo, a tretinoína, uma alfa- hidroácido ou uma série de peelings epidérmicos parciais superficiais) podem aumentar a atividade da hidroquinona dérmica e, portanto, eliminar mais pigmentos do que seria possível, apenas com esse ativo.

Brody (2000) ainda considera que a despigmentação correta da hidroquinona não é imediata porque a hidroquinona interfere, apenas, na formação da melanina nova, afirmando que a produção desse pigmento é reiniciada quando o tratamento é interrompido. Entretanto, para Amer e Metwalli (1998), a hidroquinona é um despigmentante de ação imediata, por considerar que a inibição competitiva da atividade da tirosinase impede a transformação da tirosina em DOPA; decomposição da parte da melanina formada; além de degradar, de forma lenta, os melanossomas e destruir os melanócitos, além da inibição da síntese de DNA e RNA, pelo melanócito.

Brody (2000) complementa que, isoladamente, os peelings conseguem aumentar a penetração do tratamento tópico com hidroquinona aplicada entre e após as esfoliações. Além disso, eles aumentam a eficácia do branqueamento dérmico, causando o desprendimento da epiderme superior. Os agentes esfoliantes podem ser usados, mas não são essenciais à obtenção de resultados satisfatórios, enquanto que o agente branqueador é fundamental para o tratamento do melasma.

O ácido azeláico é um ácido descarboxílico que se apresenta naturalmente saturado. Ele inibe a tirosinase e melanócitos hiperativos, sendo usado em concentrações de 15% a 20%, para o tratamento da hiperpigmentação. Grimes (1995) diz que, embora bem tolerado, o ácido azeláico não é muito eficaz no tratamento do melasma. Em lentigos e sardas, essa substância parece não apresentar resultados clínicos satisfatórios e, mesmo no melasma, não promove os mesmos resultados que a hidroquinona, concorda Steiner (2002).

O creme de ácido azeláico a 20%, por 6 a 12 meses no mínimo, pode ser eficaz para clarear a hiperpigmentação, embora seus benefícios sejam lentos e variáveis, conforme refere Brady (2000), ao relatar um estudo que demonstrou que o ácido azeláico tópico a 20% foi eficaz (ainda que não mais que a hidroquinona a 4%) e bem tolerado no tratamento do melasma, após sua utilização por 6 meses.

Alguns estudos demonstram eficácia variável, mas esse ácido pode ser útil como coadjuvante ou, talvez, como substituto para a hidroquinona, no tratamento da hiperpigmentação. O ácido azeláico não despigmentou sardas ou lentigos, em algumas experiências não controladas, talvez porque os melanóssomos dos melanócitos estão repletos, mas não há síntese de melanina.
O ácido Kójico – AK está relacionado quimicamente com a hidroquinona, sendo obtido a partir da fermentação do arroz, e utilizado no Japão desde 1989, para o tratamento das hiperpigmentações. Tem efeito inibidor sobre a tirosinase, por quelação dos íons cobre e, conseqüentemente, diminuição da síntese de melanina. Além disso, induz a redução de eumelanina, em células hiperpigmentadas.

Brown (1999) afirma sobre o ácido kójico que é um branqueador cutâneo popular no Japão e que os japoneses usam compostos para manter a pele fresca e com coloração uniforme, e que quase todo clareador cutâneo age mediante o bloqueio da conversão de aminoácidos do corpo (especialmente aquele conhecido como tirosina), em melanina.Com freqüência, esse composto é combinado em um cosmético com clareador cutâneo que, na verdade, reflete a luz do sol para fazer o rosto parecer mais claro. Segundo o autor aqui citado, um desses compostos é o arbutim, um produto derivado de folhas de pereira que, em vez de clarear a pele,parece evitar a formação de futuras manchas. Seu acréscimo às soluções esfoliantes, usadas nos Estados Unidos da América – EUA, e sua comercialização como agente branqueador com poucos estudos de eficácia publicados, dificultam a avaliação objetiva imparcial desse produto.

Garcia e Fulton Jr. (1996) explicam que em um estudo comparativo entre as combinações da hidroquinona/ácido glicólico, ácido Kójico/ácido glicólico, ambos demonstraram ser eficazes no tratamento do melasma. Entretanto, essa última combinação causa mais irritação.
O ácido fítico é obtido do farelo do arroz, aveia ou gérmen de trigo. Tem ação inibidora sobre a tirosinase e, por isso, é usado como despigmentante. Tem ação antiinflamatória, antioxidante e hidratante. É usado para o clareamento de manchas hipercrômicas na faixa de 0,5% a 2%, eventualmente associado ao ácido glicólico e no pós-peeling, como antiinflamatório, na mesma concentração. Sendo um quelante de cobre, o ácido fítico inibe a tirosinase, por um mecanismo semelhante ao do ácido kójico.

A vitamina C (também conhecida como ácido ascórbico) é usada, com freqüência, como antioxidante de uso tópico. Essa vitamina reverte as reações de oxidação que convertem a DOPA em melanina, principalmente a conversão da DOPA em dopaquinona. Portanto, a melanina não pode ser formada por ação da tirosinase até que todo o ácido ascórbico seja oxidado.

Cremes com vitamina C ou E, que é outro antioxidante que retarda, tanto a formação de peróxido, como a oxidação de lipídios, protegendo, portanto, as lipoproteínas da parede celular, também retardando, o envelhecimento da pele, podendo vir a ser incluídos como agentes branqueadores atenuantes de rugas ou filtros solares.

Atualmente, o ácido ascórbico (vitamina C) é acrescentado à hidroquinona em concentração inferior a 1% para evitar a oxidação. Para Zhai e Maibach (2001), os derivados de ácido ascórbico, VC-PMg e VC-PNa, estáveis em água em pH neutro ou alcalino, permeiam a pele onde são hidrolisados por fosfatases, liberando o ácido ascórbico reduzido. Demonstrou alguma eficácia no Japão, como agente despigmentador, em Kameyama. No tratamento de alguns pacientes com melasma e efélides, os pesquisadores demonstram um efeito branqueador significativo.

A vitamina C pode ser incluída em produtos tópicos, protegendo a pele contra a lesão produzida pelos raios ultravioletas A e B e é útil após a exposição solar, com a finalidade de reduzir a vermelhidão e a inflamação. Esse composto não atua como filtro solar para absorver a luz ultravioleta, mas por outro lado, funciona como agente antioxidante, capaz de proteger a pele contra radicais livres produzidos pela luz, que podem ser lesivos. A vitamina C pode produzir um efeito estético, melhorando rugas. Estudos realizados em animais e algumas pesquisas humanas preliminares indicam alguma reversão da lesão actínica após a aplicação desse creme, talvez devido à estimulação do colágeno.

Outros ativos de extratos naturais podem ser utilizados como despigmentantes. Apesar de Brown (1999) considerar que não há receptores para moléculas de plantas na superfície das células humanas, exceto para umectação ou irritação, em diversas outras bibliografias são citados como agentes clareadores.

· Skin whitening complexy – ( SWC â ): uma mistura de extrato de uva ursi, toranja (grapefruit), farelo de arroz e biofermentado de Aspergillus, promove esfoliação suave e inibe a tirosinase. Pode ser comparado com a hidroquinona a 4%, numa concentração de 5%, havendo uma melhora clínica do melasma.

· Biowhite: contém, em sua composição, o extrato de morus vigra, com ação antiinflamatória e inibidora da tirosinase; o extrato de saxifraga stolonífera que contém protoantocianidinas, com ação anti-radicais livres, o arbutin, com ação despigmentante, e terpenos (canfeno, linalol e borneol)também tem ação antiinflamatória; o extrato de scutellaria baicalensis que contém flavonóides, com ação antiinflamatória e inibidora da tirosinase; e o extrato de Vitis vinífera que contém alfa hidroxi-ácidos, que aumentam a penetração e potencializam a ação dos inibidores da tirosinase.

· Dermawhiteâ é composto por uma mistura de ácido ferúlico, ácido glucônico, ácido cítrico e extrato de Waltheria índica, rico em flavonóides, tanino e ácido fenólico. Funciona como despigmentante atuando em três frentes: inibição direta da tirosinase, devido ao extrato de Waltheria índica, inibição indireta dessa mesma enzima pelo ácido glucônico, quelante de íons cobre e leve esfoliação promovida pelo ácido cítrico.

· Lactokine Fluidâ: composto por um grupo de citoquinas obtidas do leite, atua como despigmentante por mecanismo de comunicação celular e não, por inibição da tirosinase, como a maioria dos ativos despigmentantes. Acredita-se que esse ativo atia influenciando as vias reguladoras da melanogênese, enviando sinais químicos para as células (mensagens) para a redução da síntese de melanina.

· Ainda na linha de ativos naturais podem ser citados Vegewhiteâ que consiste em uma associação sinérgica dos extratos de uva ursi, raiz de scutellaria, mendronheiro, alcaçuz, sófora-do-Japão, achillea, millefolium e ácido kójico. O melaslowâ é o extrato da tangerina japonesa padronizado com 0,3% de tiramina, um inibidor da melanogênese.

Observa-se a eficácia de vários agentes para a despigmentação da pele, mas sua ação pode ser modificada quando outras substâncias são usadas cocomitantemente. Por exemplo, o uso associado da tretinoína e AHAs (agentes esfoliantes) à hidroquinona aumenta a penetração e, conseqüentemente, sua atividade. Brown (1999) recomenda cremes com AHAs disponíveis em muitas loções accessíveis, de diversas marcas. Esses ácidos AHAs são essencialmente esfoliantes, acelerando o processo de eliminação das células cutâneas mortas.

Um estudo revelou, em 1993, que o uso de um creme base de AHA com ácido retinóico aumenta os benefícios de ambos os elementos – os dois cremes juntos eram mais poderosos que ‘a soma de suas partes’. Isso era particularmente perceptível em pacientes que estavam na faixa etária dos 50 anos ou mais.Parece que as propriedades dos AHAs aumentam a tolerância do organismo a doses mais fortes de tretinoína.

Garcia e Fulton (1996) realizaram uma comparação clínica em 39 pacientes com melasma, predominantemente epidérmico, para avaliar os efeitos branqueadores do ácido glicólico a 5%, com hidroquinona a 2%, versus ácido glicólico a 5%, com ácido kójico a 2%, ambos usados por três meses. Essas duas preparações apresentaram eficácias comprovadas, mas a hidroquinona produziu menos irritação e era menos dispendiosa. A comparação de hidroquinona a 4%, associada ao ácido glicólico, ainda não foi realizada, mas essa primeira preparação pode ter ação mais rápida e eficaz nos pacientes com melasma.

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Prevenção do Melasma

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A etapa mais importante na prevenção do aumento das manchas no melasma é evitar a exposição ao sol e a outras radiações ultravioleta - UV. Existem dois tipos principais de radiação ultravioleta: a UVA e a UVB. A principal fonte de UVA é a luz solar. Porém, esta radiação também pode ser emitida por lâmpadas fluorescentes, por fotocopiadoras, por camas de bronzeamento, por clarões e faíscas de solda, e por monitores de computador. Estas fontes de UVA devem ser evitadas ao máximo, pois podem exacerbar ou promover a permanência da pigmentação em pacientes com melasma.

O ideal é prevenir o melasma durante a gravidez e tratá-lo após a gravidez e amamentação. É imprescindível o uso de protetor solar capaz de bloquearem a radiação ultravioleta solar (UVA e UVB). Além disso, é preciso que se evitem exposições prolongadas ao sol, em horários inadequados. Além do rosto, outras áreas são afetadas por melasmas (colo, ombros, braços e mãos). É importante o uso de chapéus e camisetas com mangas.

Disfunções hormonais, além de gestação, uso de anticoncepcionais e reposição hormonal podem causar essa hipermelanose quando não se usa o protetor solar diariamente. É importante alertar que, durante a gravidez, alguns produtos devem ser evitados, pois ainda não há estudos conclusivos provando que não prejudicam o feto. Assim, para o tratamento do melasma, os pacientes devem procurar orientação profissional ou aguardar o término da gravidez e da amamentação.

Por ser a hipermelanose adquirida, geralmente, altos níveis de estrógeno e progesterona podem estar implicados no desenvolvimento do melasma, pois é freqüente a associação deste com a gravidez, uso de contraceptivos orais e reposição hormonal em mulheres pós-menopausa também pode estar relacionado a disfunções orgânicas, normalmente hormonais. Nesse caso, quando não associado ao uso de contraceptivos, orais ou gravidez, (melasma idiopático), é importante a avaliação endocrinológica para possível tratamento hormonal, quando, por exemplo, exames podem mostrar aumento significativo do nível de hormônio luteinizante e baixo nível de estradiol, sugerindo evidência subclínica de disfunção ovariana leve, segundo Cucé e Festa Neto (2002).

No entanto, nos casos de melasma idiopático é necessário um tratamento endocrinológico de possíveis disfunções tireoidiana, ovariana, dentre outras glândulas, objetivando sua prevenção, mesmo com resultado de despigmentação do melasma, pelos tratamentos tópicos.

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Tratamento do Melasma

O resultado do tratamento do melasma depende de sua profundidade, extensão e tipo de pele. Quanto mais camadas de células pigmentadas da pele houver, mais intenso será o melasma e mais tempo leva para desaparecer, pois quanto mais pigmentada for a pele, mais intenso ele será.

Os produtos utilizados no tratamento são os filtros solares (químicos e/ou físicos), os despigmentantes de pele (hidroquinona, arbutin, ácido kójico, ácido azeláico e outros) e os produtos que aceleram o turnover celular (ácido retinóico, ácido glicólico e outros). Peelings superficiais podem acelerar o processo (pois esfoliam a pele) e, neste caso, durante e após o tratamento, não se deve expor ao sol. O uso incorreto dos cosméticos, ao invés de melhorar a pigmentação, pode causar irritação na pele e, conseqüentemente, aumentar a pigmentação.

Existem os chamados cosméticos de camuflagem, que cobrem as manchas, os chamados cover marks ou bases de maquiagem. A orientação cosmetológica é importante, porque alguns produtos incluídos em cremes dermatológicos não podem ser usados no tratamento do melasma durante a gravidez e a amamentação.

Segundo Ribeiro (2006), o tipo e intensidade da mancha, no caso o melasma, definirá o tratamento (cosmético) adequado a melhoria da hiperpigmentação e, quanto mais superficial for o melasma, melhor será o resultado obtido com o uso do cosmético.

Maeda e Fukuda (1991) referem que além das formulações fotoprotetoras, faz-se necessário o uso de outras formulações com atividade clareadora da pele. A despigmentação cutânea dá-se por: inibição da tirosinase, enzima chave na síntese de melanina; diminuição dos melanócitos funcionais; supressões de reações inflamatórias, tais como o eritema que ocorre após a exposição a UV; o uso de alguns antioxidantes de percusrsores da melanina na reação da melanogênese; esfoliação dos queratinócitos carregados de melanina.

Assim, considerando-se que a despigmentação cutânea é favorável por meio da esfoliação dos queratinócitos, o processo de clareamento, homogeneização, correção e estimulação podem ter eficácia aumentada quando usado após a remoção do estrato córneo.

Jimbow et al (1974) complementam que, ao remover a camada basal sem afetar a barreira funcional, haverá uma melhora na penetração de produtos como tretinoína e hidroquinona, nas camadas mais profundas da pele, além de que essas substâncias, com seu importante efeito intracelular, regulam as funções de queratinócitos e melanócitos.

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Melasma: tratamento e prevenção

A atenção a fatores que regulam a atividade melânica, também definem o seu funcionamento, e que Mark e Rubim (1995) relaciona: genética, radiação ultravioleta e hormônios. A partir das características da programação genética, há um pigmento constitucional, que desconhece o controle genético da pigmentação cutânea.

Quanto à radiação ultravioleta, por meio do bronzeado, acontece a fotoxidação da melanina preexistente, reordenamento dos melanossomas nos queratinócitos, estímulo da migração dos melanossomos.

Isso significa que, as influências genéticas e hormonais em combinação com a radiação UV, são de duas causas mais importantes do melasma.

A melanina protege as células basais dos efeitos nocivos da radiação UV e, por isso, indivíduos com menor capacidade de produção da melanina são mais propensos à manifestação de câncer de pele. Em função da exposição à radiação UV, o organismo aumenta a atividade dos melanócitos, observando-se uma quantidade aumentada de melanina na pele e conseqüentemente, seu escurecimento (BRADY, 2000).

O mecanismo de formação do melasma na gestação ou cloasma gravídico está ligado aos fenômenos de aumento da pigmentação, provavelmente decorrentes de estímulo hormonal estrogênico e progesterônico ou através do hormônio estimulante da formação de melanina. Daí observarmos com mais evidencia um aumento da pigmentação nos mamilos, aréolas mamárias, genitália externa e na linha do abdome que desce desde o umbigo até aos pelos pubianos, como também nas faces internas das coxas e axilas, o que tendem a diminuir gradualmente após o parto.

Outros fatores que podem desencadear ou agravar o melasma é o uso de anticoncepcionais, alterações da tireóide e os fatores genéticos, sempre associados à exposição às radiações solares. Quanto ao sol, o melasma piora com qualquer quantidade de exposição, porque o mecanismo da formação da melanina é induzido com esta radiação, aumentando a sua produção nas áreas mais expostas.

A prevenção se faz por uma proteção solar rigorosa. E durante a gravidez é importante não se expor ao sol sem a devida proteção pelo uso diário de um filtro solar potente, a fim de evitar que a luz estimule ainda mais o escurecimento da pele.

Quanto ao uso de cosméticos, tipo perfumes e maquiagens, é importante alguns cuidados com produtos que podem provocar maior absorção solar na pele e aumento da pigmentação nos locais de aplicações, principalmente em pessoas alérgicas e durante a gravidez.

Os tratamentos (com peelings e produtos clareadores) visam a remover as manchas com resultados favoráveis, embora de uma forma lenta e progressiva. Sob esse aspecto vale à pena lembrar que o escurecimento da pele (bronzeamento) após exposições solares é um processo rápido e o retorno à cor normal sempre é um processo lento. Atualmente tem-se testado novos medicamentos e procedimentos com resultados mais rápidos, dependendo da indicação e do tipo de pele.

É importante alertarmos que, durante a gravidez, alguns produtos devem ser evitados, pois ainda não há estudos conclusivos provando que não prejudicam o feto. Assim sendo, para o tratamento do melasma os pacientes devem procurar orientação médica ou aguardar o termino da gravidez e da amamentação. Daí a importância da prevenção.

A profundidade em que se localiza o pigmento na pele determina o tipo de melasma, que pode ser epidérmico (mais superficial e que responde melhor ao tratamento), dérmico (mais profundo e de tratamento mais difícil) ou misto.

A doença se caracteriza pelo surgimento de manchas escuras ou acastanhadas na face, principalmente nas regiões malares (maçãs do rosto), na testa, nariz, lábio superior e têmporas. As manchas geralmente tem limites precisos e são irregulares, formando placas que, em seu contorno, apresentam pontilhado pigmentar.

O melasma é causado por vários fatores, com destaque para características genéticas, distúrbios orgânicos, alterações hormonais, tais como gravidez, uso de anti-concepcionais, além da radiação ultravioleta e infravermelha.

O aumento na pigmentação, causado por estímulos hormonais, como o estrogênio e progesterona ou o hormônio estimulante da formação de melanina, fazem com que o melanócito (célula responsável pela produção do pigmento cutâneo)produza mais melanina. Para evitar o melasma, as mulheres não devem se expor ao sol sem proteção solar, inclusive durante a gravidez, e usar anticoncepcionais hormonais.

O cloasma gravídico pode desaparecer espontaneamente após a gravidez, não exigindo, às vezes, nenhum tipo de tratamento. No entanto, o tratamento acelera o seu desaparecimento. Após a melhora, a proteção solar deve ser mantida para evitar o retorno das manchas, que ocorre com bastante freqüência.

Para o tratamento do melasma é fundamental o uso de protetores solares potentes sempre que houver exposição da pele ao sol ou mormaço, devendo-se dar preferência aos que contenham filtros físicos, que bloqueiam a passagem da radiação UV, como o dióxido de titânio. O tratamento é feito com o uso de substâncias despigmentantes, aplicadas na pele. A associação dos despigmentantes com alguns tipos de ácidos geralmente aumenta a eficácia daqueles. Quando o pigmento se localiza mais profundamente, a melhora é mais difícil, exigindo persistência para se obter um bom resultado.

Como prevenção, é preciso evitar se expor muito ao sol, e usar filtros solares são duas formas de proteção, principalmente para gestantes. O uso de maquiagens deve ser feito com cuidado, verificando se o produto não causa maior absorção de luz solar e aumento na pigmentação da pele nas áreas de aplicação da substância, principalmente em pessoas alérgicas e durante a gravidez. Existem inúmeras formas de tratar o melasma, mas o sucesso depende do acompanhamento cosmetológico ou dermatológico regular, e da conscientização do paciente nos fatores de prevenção.

Peelings superficiais podem ser realizados acelerar o tratamento, facilitando a penetração dos despigmentantes e ajudando a remover o pigmento das camadas superiores da pele. O tratamento deve ser orientado de acordo com cada caso, podendo ser associado ao uso de cosméticos em domicílio. A estimulação do crescimento epidérmico, mediante a remoção do extrato córneo sem necrose, consiste em técnica de procedimento do peeling [1] superficial, ou seja, se define pela destruição da epiderme que induz a regeneração do tecido acelerando a formação de células novas, íntegras e reduzido da concentração melânica.

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[1] O Peeling superficial é um abrasão da pele, que utiliza ácidos, visando à renovação da pele, a partir da descamação das camadas mais superficiais (epiderme e/ou derme superficial). Com essa descamação, a pele é renovada a partir das camadas mais profundas, ficando com aspecto rejuvenescido - com menos manchas, rugas e com melhor turgor.

Fisiologicamente, há uma renovação natural contínua de nossa barreira cutânea, de forma controlada e organizada, a nível da epiderme. Os novos queratinócitos que se formam, são empurrados para a superfície cutânea juntamente com os melanócitos. Por fim, acontece a descamação natural. Nesse trajeto, os melanócitos vão perdendo sua atividade, degeneram-se e morrem.

O peeling químico superficial pode acontecer artificialmente acelerar este fenômeno, já que é uma estimulação do crescimento epidérmico, mediante a remoção do extrato córneo sem necrose, ou seja, uma destruição que induz a regeneração do tecido, ocasionando uma destruição da epiderme controlada, ocorrendo sua forçada reepitelização. Conseqüentemente pode-se obter através da esfoliação superficial química um leve clareamento, além da pele permanecer mais fina, e a permeabilidade cutânea aumentada e estimulada, pronta para receber princípios ativos de ação despigmentantes.

Entretanto, apenas com os medicamentos de uso diário em domicílio (recursos mais adotados por médicos no tratamento do melasma), o efeito é pouco eficiente. Porém quando associado ao peeling químico superficial, verificamos que é possível favorecer uma melhor permeabilidade cutânea, e conseqüentemente uma resposta rápida e positiva durante a terapêutica com cosméticos despigmentantes menos agressivos, e que resultam em tratamentos mais eficientes

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Formação do Melasma

As manchas castanhas, mais ou menos intensas, de limites imprecisos, com localização facial, sobretudo na fronte, têmporas (maçãs do rosto), região do bigode e dorso do nariz, em geral, surgem na gravidez (melasma gravídico), mas podem ocorrer também em outras circunstancias com parâmetros hormonais como uso de pílulas anticoncepcionais, por disfunção da tiróide ou do fígado, ocorre, ainda, também por alguns medicamentos, são consideradas melasmas.

Entende-se que o melasma é uma hipermelanose adquirida, que envolve principalmente a face, variando do castanho claro ao escuro e que acomete indivíduos de todas as raças e ambos os sexos, sendo contudo mais freqüente em mulheres (homens apresentam apenas 10% dos casos), principalmente as de origem hispânica que vivem em áreas tropicais.

Para Mark e Rubim (1995), o melasma se associa, habitualmente, com diversos transtornos hormonais, encontrando-se muito freqüente em mulheres grávidas, dando-se o nome de melasma ou cloasma gravídico, e se atribui ao enorme excremento de estrógenos e hormônio melanoestimulante que ocorre durante a gestação. Esse último é secretado por um lóbulo intermediário da hipófise junto com a ACTH, tendo como função a ativação dos melanócitos.

Zanini (2004) complementa que, na gravidez, a hiperpigmentação é exacerbada pela maior atividade dos hormônios que estimulam a melanogênese, como o estrógeno, a progesterona e o ACTH (que é muito semelhante ao hormônio que estimula a melanogênese, o hormônio estimulante de melanócitos (MSH), cujo nível sérico apresenta elevação na gestação e não sofre redução no pós-parto).

Na prática, é possível se comprovar esta teoria, que o melasma é associado a fatores que alteram as taxas hormonais, como gestação, contraceptivos, transtornos ginecológicos (ovarianos), hipofisários, tireóideos, supra-renais e também, apesar de menos freqüentes, a estado carenciais de vitaminas, estado de constipação e por uso de medicamentos orais ou cosméticos fotosensibilizantes.

Acrescenta Mosher et al (1999) que o melasma pode ser exacerbado pela exposição ao sol, gravidez, certas drogas antiepiléticas, e contraceptivos orais, embora o estrógeno isoladamente não seja considerado agente causador, mas sim quando associado à progesterona.

Quando Mark e Rubim (1995) explicam que os principais responsáveis pela cor da pele,cabelos e pêlos são as melaninas, pigmentos contidos de organelas intercelulares denominadas melanossomas, que são produzidas exclusivamente por uma célula especializada, o melanócito, aborda que o seu funcionamento (do melanócito) depende de uma programação genética (pigmentação constitucional), obstante pode ser influenciado por diversas circunstâncias (radiação ultravioleta, fatores hormonais).

A pigmentação da pele é influenciada pela radiação UV e se dá de duas formas distintas: a imediata, na qual não ocorre à síntese de melanina, e a tardia, que envolve o aumento da síntese de melanina, aumento do número de melanócitos ativos e seus prolongamentos. Observa-se, nesta fase, maior transferência dos melanossomos para os queratinócitos.

Segundo Gilchrest (1996, p. 3), a radiação UV pode causar diversas alterações negativas na função da pele, enquanto para Summers (1997), ela pode ainda agravar o melasma ou cloasma gravídico. Por essa consideração formal, o melasma é uma patologia cuja maior incidência se dá nas regiões de clima quente, como o nordeste brasileiro.

Ainda a respeito da influência da radiação UV sobre a produção de melanina, Ramirez explica que a atividade e o conteúdo de melanina aumentam sob a ação UVA/B, e o hormônio estimulante do melanócito - MSH, produzido pela pituitária, causa mudanças na proliferação e morfologia dos melanócitos em cultura, além de aumentar a síntese de tirosinase. O MSH liga-se a receptores específicos (M, C, R) na membrana dos melanócitos; estimulando o aumento do monofosfato de adenosina cíclica (AmPC) e, conseqüentemente aumento da produção de tirosinase e captação de tinosinase.

E Brown (1999) afirma que a. radiação solar causa 90% dos danos á pele, pois acelera o funcionamento da melanina, escurecendo o pigmento cutâneo para protegê-la do sol.
A produção da melanina tem por sua função proteger a pele dos efeitos da radiação solar.

A atenção por fatores que regulam a atividade melânica,também definem o seu funcionamento, e Rubin (1982) relaciona: genética, radiação ultravioleta e hormônios.A partir das características da programação genética, há uma pigmentação constitucional, que se desconhece o controle genético da pigmentação cutânea.Quanto a radiação ultravioleta, através do bronzeado, acontece a foto-oxidação de melanina preexistente, reordenamento dos melanossomas nos queratinócitos, estímulo da migração dos melanossomas.

As influencias genéticas e hormonais em combinação com a radiação UV, são as duas causas mais importantes do melasma.

Melasmas são manchas benignas, irregulares, simétricas e mais escuras que a pele normal. Surgem principalmente nas maçãs do rosto, testa, nariz, mento e têmporas, mas podem aparecer em outras áreas expostas ao sol (como colo e mãos). Essas manchas também ocorrem nos homens, mas sua maior incidência é em mulheres, especialmente nas grávidas ou naquelas que fazem uso de hormônios (reposição ou anticoncepção).

O mecanismo de formação do melasma na gestação está ligado aos fenômenos de aumento da pigmentação, provavelmente decorrentes de estímulo hormonal estrogênico e progestogênico ou através do hormônio estimulante da formação de melanina. Daí observarmos com mais evidencia um aumento da pigmentação nos mamilos, aréolas mamárias, genitália externa e na linha do abdome que desce desde o umbigo até aos pêlos pubianos, como também nas faces internas das coxas e axilas, o que tendem a diminuir gradualmente após o parto. Nos homens, o melasma está relacionado com o uso de medicamentos (antidiabéticos, antibióticos e outros), de loções pós-barba, de sabonetes aromatizados com produtos cítricos, e de outros produtos cosméticos masculinos.

Entre as mulheres, os melasmas aparecem mais em pele escura (tipo III e IV) do que nas de pele clara (tipo I e II). Além dos fatores hormonais e da exposição solar, a tendência genética também influencia no surgimento do melasma. . Se for discreto tende a desaparecer com o decorrer do tempo. O melasma gravídico, também chamado de 'máscara da gravidez', tende a desaparecer espontaneamente alguns meses depois do parto, pela própria descamação natural de nossa pele, embora o tratamento ajude a acelerar o seu desaparecimento. Essas manchas não afetam a gravidez nem o bebê, no entanto, algumas podem permanecer por muitos anos e serem de difícil resolução e acarretarem problemas sociais e estéticos.

O melasma se origina, precisamente, da hiperprodução dos melanócitos, com sobrecarga de pigmentação na camada basal da epiderme e/ ou derme, que segundo Kang (2002), para os melanócitos presentes na região do melasma encontram-se com atividade aumentada. Estas células ativas podem também estar em quantidade aumentada em relação à pele normal, além de apresentarem-se com mais prolongamentos e com maior abundância de melanossomas.

Histopatologicamente, classifica o melasma em:

- epidérmico: depósito de melanina ocorre nas camadas basais e suprabasais da epiderme e, ocasionalmente, entre as células córneas.
- dérmico observam-se macrófagos carregados de melanina com arranjo perivascular na derme superficial e profunda.

Kang (2002) ainda diz que cerca de 70% dos casos de melasma são classificados como epidérmicos, 10% dérmicos e o restante, 20% mistos.

Considerando essa afirmação de Kang (op. cit.) é relevante considerar que por meio do peeling superficial, que atinge a epiderme, conseguimos alcançar a camada que no qual se deposita a melanina em 70% dos casos de melasma.

A melanina protege células basais dos efeitos nocivos da radiação UV e, por isso, indivíduos com menor capacidade de produção da melanina são mais propensos a manifestação de câncer de pele. Em função da exposição á radiação UV o organismo aumenta a atividade dos melanócitos, observando-se uma quantidade aumentada de melanina na pele e, consequentemente, seu escurecimento.

“PIGMENTATION”, EM ALTRUS BIOMEDICAL NETWORKS
WWW.SKIN-INFORMATION/PIGMENT.HTML

Levando também em consideração que através de estudos histopatológicos da pele excisada em ritidoplastia de pacientes eu haviam sido submetidos a peelings, foi constatado que estas substâncias atuam na epiderme e derme superficial, causando diminuição da adesão entre corneócitos e, portanto, manifestando-se como esfoliantes, acelerando a renovação da epiderme pelo estímulo á camada basal, e a ação mais profunda consta de aumento no teor da elastina e rearranjo das fibras de colágeno, bem como na uniformização da produção de melanina que tende a diminuir.

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O Melasma

O melasma, também conhecido como cloasma, é formado por manchas acastanhadas na pele, ocorrendo em áreas expostas ao sol, principalmente no rosto e em mulheres de pele mais morena. Apenas 10% dos homens são acometidos.

A causa é desconhecida, estando envolvidos, em seu aparecimento, fatores genéticos, raciais, hormonais (tais como gravidez, uso de anticoncepcionais e outras alterações hormonais), uso de alguns medicamentos e fatores ambientais como exposição à radiação ultravioleta (sol e lâmpadas artificiais).

Essas manchas acastanhadas da pele não apresentam sintomas, mas, muitas vezes, são extensas, simétricas (nos dois lados da face), com limites mal definidos, sempre em áreas expostas. São mais freqüentes no rosto (bochechas, testa, queixo e acima do lábio superior), podendo ocorrer em outras áreas expostas como antebraços.

Pelo desejo de aprofundar os conhecimentos a respeito dessa patologia, optou-se por explorar este tema, com a intenção de conhecer de que forma a esfoliação química pode funcionar no tratamento do melasma. Assim, mostra-se por que o peeling superficial permite a associação de cosméticos como tratamento, por que o peeling químico superficial e o uso de cosméticos clareadores/despigmentantes, isoladamente, não se traduzem (ou não resultam) em um clareamento considerável no tratamento do melasma e por que na região do nordeste o índice do melasma é elevado.

Pela experiência construída na cosmetologia, prestando assistência há doze anos a pacientes que buscam a clínica dermatológica, a fim de se submeter a tratamentos estéticos, percebeu-se a procura freqüente de adolescentes com acne e de mulheres com melasma, sendo esse último, o assunto que será abordado neste trabalho.

O clima tropical, com o sol e o calor característicos que assolam, durante quase todo o ano, a região do nordeste, é um fator agravante à ocorrência acentuada e à incidência dessa anomalia estética, cuja origem é considerada, predominantemente, como decorrência de disfunções hormonais.

Constatando-se a possibilidade de se removerem camadas externas da epiderme, verifica-se, nessa experiência prática com a estética e cosmetologia, um aumento da permeabilidade cutânea, favorecendo a melhor penetração dos cosméticos, de ação despigmentantes e, conseqüentemente, alcançando-se resultados favoráveis, pela melhora acentuada com o clareamento da pele.

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